Safra Kesesi Taşı (Kolelitiazis)

Safra Kesesi Taşı (Kolelitiazis) Nasıl Oluşur?
Safra kesesindeki safrada çözünmüş olarak bulunan katı maddelerin birleşerek taş haline gelmesi ile safra kesesi taşları oluşur. Bu çözünmüş olan maddeler şunlardır; bilirubin (alyuvarların yıkım ürünü), safra tuzları, fosfolipidler ve kolesterol.
Kaç Çeşit Safra Kesesi Taşı Vardır?
Başlıca iki çeşit. Kolesterol ve pigment taşları. Bu pigment bilirubindir, safraya rengini veren maddedir. Pigment taşları da ikiye ayrılır, siyah pigment taşları, kahverengi pigment taşları. Bizim ülkemiz de dahil gelişmiş ülkelerde beslenme alışkanlığına bağlı olarak kolesterol taşlarını daha çok görüyoruz. Siyah pigment taşları ise bazı kan hastalıklarında daha sıktır. Kahverengi pigment taşları az gelşmiş ve hijyenin kötü olduğu ülkelerde bakterilere bağlı olarak daha sık görülmektedir.
Safra Kesesinde Taş Var Ama Şikayet Yok Ne Olur?
Şikayetiniz yoksa ömür boyu bu şekilde kalabilir, yani bir şey olmayabilir. Ama belirti veriyorsa (ağrı, hazımsızlık vb) istenmeyen ciddi sorunlar (komplikasyon) ortaya çıkabilir. Şikayet oluşturmayan (asemptomatik) safra kesesi taşları genellikle diğer nedenlerle karın ultrasonografi ya da tomografisi yapılırken tespit edilir. Belirtisiz (asemptomatik) safra kesesi taşlarının her sene % 3-5 i semptomatik (belirti verir) hale gelir. 20 sene içinde yaklaşık üçte biri semptomatik olur.
Safra Kesesi Taşı Şikayete, Ağrıya Neden Olmasa da Şu Kişilerde Peşinen Safra Kesesi Alınmalıdır (Proflaktik Kolesistektomi)
⦁ Yaşlı ve diyabeti olanlar; bunlarda ⦁ komplikasyon (istenmeyen bir durum) gelişirse sonuçları diğer sağlıklı bireylere göre daha ağır olur
⦁ Uzun bir zaman sağlık hizmetine ulaşamayacak olanlar; kışın ulaşımın kapandığı bölgelerde oturanlar, gemi mürettebatı, astronot vb.
Porselen safra kesesi olanlar; bu insanların safra kesesi duvarı kalsifiye olmuştur, kese filmlerde ve bilgisayarlı tomografide yumurta kabuğu gibi görünür. Bunlarda safra kesesi kanseri gelişme riski artmıştır (⦁ premalign).
⦁ Safra taşı 3 cm den büyük ya da 0.5 cm den küçük olanlar. Özellikle küçük taşlar safra yoluna düşerek ⦁ sarılık ya da ⦁ akut pankreatite neden olabilir.
⦁ Genç erişkinler; uzun yıllar içinde kanserleşme riskinin artabileceğine dair endişeler mevcuttur.
Safra Kesesi Taşı Belirtileri Nelerdir?
Tekrarlayan karın ağrısı atakları; karnın sağ üst kısmında ya da göbek üzerindedir (epigastrik), sıklıkla sağ kürek kemiğine doğru yayılır. Ağrı genellikle ağır yemeklerden sonra başlar, yavaş yavaş artar ve kesilmeden bir kaç saat sürer (bilier kolik). Bulantı ve kusma, ağrıya eşlik edebilir. Karında şişkinlik ve geğirme de gözlenebilir.
Bu Şikayetler Başka Hangi Hastalıklarda Olur Diğer Bir Değişle Karışır?
⦁ Mide ve onikiparmak barsağı (⦁ duodenum)ülserleri,
⦁ Gastroözefageal reflü hastalığı,
⦁ İrritabl barsak hastalığı spastik kolon),
⦁ Karaciğer hastalıkları,
⦁ Böbrek taşı,
⦁ Bazı zatürre tipleri,
⦁ Kalp krizi.
Safra Kesesinde Taşı Var ve Bu Belirtiler Var (Semptomatik) Şimdi Ne Olacak?
Öyleyse siz laparoskopik kolesistektomi adayısınız. Mümkün olan en kısa sürede ameliyat olmalısınız, bekleme periyodunda da diyet yapmalısınız. Diyetten kasıt ağır, yağlı, kızartma, çikolata ve yumurta gibi gıdalardan kaçınmanızdır.
Kapalı Safra Kesesi Ameliyatı (Laparoskopik Kolesistektomi Nedir), Sadece Taşlar mı Alınır?
Bu safra kesesi ameliyatı açık ameliyatta kullanlan aletlerden daha farklı, daha uzun altlerle yapılır. Karın içi önce karbondioksit (CO2) ile şişirilerek bir çalışma sahası oluşturulur. Kullanılan aletlerin çapına göre 0.5 – 1 cm lik deliklerden bu uzun aletler ve bir teleskop içeriye yerleştirilir. Bazan 3 bazan 4 bazan da tek delikten işlem gerçekleştirilir. Ama delik sayısı azaldıkça içerdeki işlem zorlaşır. İçerisi yine teleskop yardımıyla aydınlatılır (fiberoptik kablolarla dışardaki güçlü ışık kaynağından içeri işık aktarılır). Monitöre bakarak safra kesesinin tamamı, bu uzun aletlerle çalışarak çıkarılır. Sadece taşlar çıkarılmaz, böyle bir yöntem günümüzde kullanılmaktadır. Çünkü safra kesesi zaten hastadır, sadece taşları aldığımızı varsaysak bile, bir süre sonra yeniden oluşacaktır. Delik sayısını dert edenlere şunu açıklayalım, bu ameliyat cildi delmeden de yapılabilmektedir, nasıl mı, ağızdan (midenin içinden), rektumdan ya da vajenin içinden, böylece ciltte hiç ameliyat izi kalmamaktadır.
Açık Safra Kesesi Ameliyatı
Göbek üstünden orta hattan yada sağ kaburga yayının alt kısmından kesilerek yapılır. Günümüzde mecbur kalmadıkça sırf safra kesesini almak için bu şekilde ameliyat pek yapılmaz olmuştur. Kapalı safra kesesi ameliyatı yapılırken kesenin fazla iltihaplı olması ve anatomik yapıların belirlenememesi durumunda açık ameliyata geçilir. Ciddi akciğer (astım gibi) ve kalp hastalığı olanlarda da açık ameliyat tercih edilebilir.
Laparoskopik kolesistektomi günümüzde altın standarttır.
Safra kesi alınmadan taşlar alınabilir mi?
Teknik olarak yani cerrahi olarak bu mümkün. Cerrah olarak taşları alıp keseyi dikebiliriz. Bunu laparoskopik olarak yapmak oldukça karmaşık olsa da… Zaman zaman safra kesesini kaybetmek istemeyen hastalar bunu soruyor. Ancak bu mantıklı bir işlem olarak görünmüyor. Birincisi hasta olan safra kesesi ve içindeki taş oluşumuna uygun safralı ortam, ilerleyen dönemde yeniden taş oluşumuna sebep olacaktır.
İkincisi ameliyat sonrası hastanın iyileşmesi riskli ve uzun sürecektir. Şöyle ki, özellikle açken safra kesesindeki basınç yüksektir (kese dolu ve şiş olur, 120 mmHg oldukça yüksek bir basınç), yani taşlar alınıp dikilen safra kesesi kısmından dikişler atacak ve safra karına akacaktır. Bunu önlemek için safra kesesinin içine dren koysak, drenin kenarından da kaçak riski olacak hem de dreni çekince kaçak olmaması için drenin 2-3 hafta yerinde bırakılması gerekecektir. Kitaplar da dahil, yabancı literatürü araştırdığımda böyle bir işlemin yapıldığına da rastlayamadım. Bu sebeplerle gerekçesiz olarak böyle bir işlem yapmış doktor şikayete maruz kalırsa bunun adı düpedüz malpraktistir ve meslekten mene kadar kesin ceza alacaktır. Yani buna cesaret edebilecek bir cerrah bulma olasılığı sıfıra yakındır.
Bazan safra kesesi o derece inflame (iltihabi reaksiyon) olur ki keseyi tamamen almak safra yolları yaralanmasına neden olacaktır. Bu durumda, kesenin bir kısmı alınır bazan da sadece taşlar alınır. Ancak bu işlem sonrasında safra kesesi ince bağırsağa ağızlaştırılır yani dikilir (kolesistojejunostomi veya kolesistoduodenostomi).
Safra Kesesi Taşlarının Ameliyatsız Tedavisi Mümkün müdür?
Bazı yöntemler var aslında. Taş kırma ( tıpkı böbrek taşlarında olduğu gibi), safra taşlarını eriten haplar ve safra kesesi içine MTBE (methyl tert-butyl ether) enjeksiyonu gibi. Özellikle taş kırma ile beraber safra taşı eritici haplar 1990 lı yıllarda bazı merkezlerde denendi. Ancak ilaçlar bırakılınca taşlar yeniden oluşmakta ve kırılan taşlar safra yoluna düşerek sarılık ve pankreatit gibi sorunlara yol açabilmektedir, ayrıca ilaç tedavisinin iki yıl boyunca kullanılması gerekir. Dolayısıyla bazan hastanın safra kesesi taşları tedavi edilmiş oluyor belki ama hasta tedavi edilmiş olmuyor, daha karmaşık başka sorunlar ortaya çıkıyor. Safra kesesi içine eter enjeksiyonu sonrası taşlar 6-12 saatte erimektedir ancak bu işlem laparoskopik kolesistektomiden daha tehlikeli bir işlemdir. Çeşitli şifalı sulardan yada içinde ne olduğunu bilinmeyen sözüm ona bitkisel ürünlerden de uzak durmanızı tavsiye ederim. Çünkü anlayacağınız gibi bunlar kesedeki taşları eritip parçalasa bile bu seferde daha ağır hastalıklara (sarılık, pankreatit) neden olmaktadırlar.
Akut Kolesistit
⦁ Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyal iltihabıdır.
⦁ %95’i kolelithiazise bağlıdır
⦁ Patofizyoloji (hastalık nasıl oluşur)
⦁ Duktus sistikusun taşla tıkanması
⦁ Kesede hidrops (şişme)
İskemi, basınç artışı kese duvarında iskemiye neden olur.
⦁ İnfeksiyon
⦁ Gangren
⦁ Perforasyon
Kronik kolesistitde olguların %40’ında bakteri izole edilir.
Akut kolesistitli olgularında %70’ında üreme saptanır.
⦁ Bakteriler endojen ve enterik kökenlidir.
Klinik
⦁ Eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ya da ilk ⦁ belirti olarak ortaya çıkabilir.
⦁ Sıklıkla yemeklerden sonra başlar.
⦁ Uzamış bilier kolik şeklindedir (sağ üst kadran ve ⦁ epigastrium ,sağ skapulaya yayılabilir.).
⦁ Kusma ve bulantı (%60-80)
⦁ Ateş ve nabız yüksekliği
⦁ Sağ üst kadranda kitle (% 40)
⦁ Murphy ⦁ sign
Sarılık (%10-15); koledokolithiazis ve Mirizzi Sendromunda görülür.
Laboratuvar
⦁ Lökositoz (%85)
Lökosit sayısının 25000in üzerinde olduğu durumlarda perforasyon ve gangren düşünülmelidir.
⦁ Hastaların %50sinde serum ⦁ bilirubin ve %30unda serum amilaz düzeyi yükselir.
Ultrasonografi (%90)
⦁ Kolelithiazis
⦁ Safra kesesi duvarında kalınlaşma (> 4 mm)
⦁ Kesede hidrops (40x100mm)
⦁ Perikolesistik sıvı>
Ayırıcı Tanı
Akut apandisit
⦁ Peptik ülser perforasyonu
⦁ Peptik ülser penetrasyonu
Akut pankreatit
Hepatit
⦁ Karaciğer absesi
Komplikasyonlar
⦁ SK ampiyemi; kesenin pü (iltihap) ile dolması
⦁ SK gangreni
⦁ Perikolesistik apse; en sık komplikasyondur (%50).
⦁ Serbest perforasyon
⦁ Kolesistoenterik fistül; (%15, en sık kolesistoduodenal fistüldür)
Tedavi
⦁ Kolesistektomi kesin tedavidir.
⦁ Genel mortalite %0.5, 50 yaş üzerinde %1’dir.
⦁ Ameliyat zamanlaması
⦁ 48-72 st içinde; bunu savunanlar hastanede yatış süresinin kısalmasını gerekçe göstermektedirler. Antibiyotik tedavisi süresince yatış ve elektif ameliyat sırasındaki yatıştan ve masraftan kaçınılmış olmaktadır. Her ne kadar ⦁ komplikasyon riskinin artmadığını iddia eden cerrahlar olsa da, teknik olarak ameliyatın daha güç olduğu ve açığa dönme riskinin yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Acil ameliyatın diğer bir gerekçesi ise 4-6 haftalık bekleme süresinde ⦁ akut kolesistitin ⦁ nüks etmesi olasılığıdır. Gerçektende %20-30 civarında ⦁ nüks gözlenmektedir.
⦁ 4-6 hafta sonra; bu süre sonunda inflamasyon yatışır ve ⦁ cerrahi kolaylaşır. Biz acil ameliyatı ilk 24 saat içinde yapmaya çalışıyor, bu aşamadan sonra gelen hastalara da medikal tedavi uyguladıktan sonra elektif ⦁ cerrahi uygulamayı tercih ediyoruz.
Akut Akalküloz (Taşsız) Kolesistit
⦁ Tüm ⦁ akut kolesistit olgularının %4-5’ini oluştururlar.
⦁ Hastaların %50’sinde belirli bir neden yoktur.
⦁ Diğer nedenler
⦁ Ciddi travma
⦁ Yanık
⦁ Majör ⦁ cerrahi girişimlerden sonra
⦁ Kan transfüzyonları,
⦁ Uzun süreli parenteral beslenme
⦁ Yatalak hastalarda
⦁ Klinik taşlı kolesistitle benzer olmakla birlikte gangren ve perforasyon daha sık görülür, daha septik bir tablo oluşturur.
Akut Amfizematöz Kolesistit
Akut kolesistitlerin %1’ini oluşturur.
⦁ Safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz saptanır.
⦁ Ayakta direk batın grafilerinde bu tablo görülebilir.
⦁ Olguların %75’i erkek ve %40’ı diabetiktir.
⦁ Genellikle 60 yaş üzerinde görülür.
⦁ %30 olguda taş yoktur.
⦁ Neden olan bakteriler
⦁ Clostridium perfringes,
⦁ E. Coli,
⦁ Klebsiella
Bilier Kolik (Kronik Kolesistit)
⦁ Bu iki terim birbirinin yerine kullanılsa da, ⦁ kronik kolesistit aslında patolojik bir tanıdır.
⦁ Kolelithiazislerin 2/3 ü semptomatiktir
⦁ Patolojik değişiklikler şikayetle korele değildir. Yani ağrıları çok az olan hastalarda kesede önemli değişiklikler, kese duvarında ⦁ fibrozis ve kesede kontraksiyon (küçülme) görülebilir. Şiddetli ağrıları olanlarda ise makroskopik olarak normal kese gözlenebilir.
⦁ Aschoff-rokitansky sinuses: sk duvarındaki ⦁ mukoza divertikül ve cepleri
⦁ Ağrı genellikle 1-5 saat sürer.
Epigastrium, sağ üst kadrandadır ve sağ skapulaya yayılır.
⦁ Sıklıkla ağır yemekten sonra başlar.
⦁ Sıklıkla bulantı, bazan kusma eşlik eder.
⦁ Ağrı 24 saatten uzunsa ⦁ akut kolesistit gelişmiş olabilir.
⦁ Tanı
⦁ Yukarıda sayılan tipik semptomlar
USG de taş, çamur, kolesterolozis (kese duvarına yapışık milimetrik hareketsiz taşlar)
⦁ Kolesterolozis
⦁ Mukozadaki makrofajlarda ⦁ kolesterol birikmesidir
⦁ Polip şeklinde görünüme neden olabilir.
⦁ Strawberry gallbladder (mukozada yaygın tutulum olduğunda kese içerden çilek gibi görünür.)
⦁ Tedavi
⦁ Elektif laparoskopik kolesistektomi
⦁ Ameliyatı beklerken diyet yapılmalıdır. Bundan kasıt yağlı gıdalardan (kızartma gibi), yumurta ve çikolata (kesenin hızlı kontraksiyonuna neden olan) kaçınmaktır.
⦁ Diyabetiklerde ⦁ akut kolesistit riski yüksek olduğu için oyalanılmamalıdır
AKUT KOLANJİT
Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar.
1- İnfekte olmuş safra
 2- Bilyer obstrüksiyon.
Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanalı içinde basınç infekte safra içindeki bakteriler hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer, sonuçta bakteriyemi ve kolanjit atakları olur.

Etyoloji
 Koledok taşları
 Koledokun benign darlıkları
 Koledoğun malign darlıkları
 Bilio- enterik anastomozlar
 Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme
Klinik
 Charcot triadı; titremeyle yükselen ateş, sarılık, sağ üst kadranda ağrı.
 Şiddetli formu olan “ akut toksik kolanjitte”hipotansiyon/şok bulguları ve MSS depresyonuda
eklenmiştir (REYNOULD PENTATI)
 Kan kültürleride E.coli, enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir
Laboratuar
 Lökositoz
 Bilirubin,
 ALP
 transaminazlar
***USG: safra kanalında genişleme
***PTK ve ERCP: Safra kanalındaki tıkanıklığın yerini ve nedenini belirler.
Tedavi
 Konservatif yaklaşım ;
1. Sıvı- elektrobit tedavisi,
2. antibiyotik,
3. dekompresyon (ERCP,PTK).
***Başarılı olunamıyorsa lapartomi yapılır. Koledokotomi+ T tüp drenajı yapılır.
SAFRA KESESİ KANSERİ

%70 ‘i safra taşı ile beraberdir.
%15-20 ise porselen safra kesesi ile ilişkilidir.
İleri yaşlarda görülür.
Kadınlarda daha fazladır. (3 kat)
5 yıllık yaşam % 5 civarındadır.
Yaklaşık % 90’nında safra taşı vardır. Ancak safra taşı hastalarının 20 yılda kanser gelişme riskleri genel populasyon için % 0,5, yüksek risk grupları için % 1,5’dir.
%90 Adenokanser , %10 Skuamoz karsinomdur. Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik kanal lenf bezi ile koledok kanalı boyunca lenf bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf nodlarına doğru olur.

 Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten ayrılmaz , ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma sıktır. Safa yolları invazyonu olunca sarılık olur. Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir. Bazı vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tanı yöntemi US’dir. ERCP ve PTK yapılabilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tanı konulduğunda unrezektabl ‘dır.

SAFRA YOLLARI KANSERİ

Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen tümör karaciğer parankimi ,hepatik pedikülü ve çevre vasküler yapıların erkenden invaze eder. Sıklıkla multifokal olan bu tümörler ancak geç devrelerde uzak metastaz yapar. Yapmış olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit ,sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır.
Postkolesistektomi Sendromu
Kolesistektomi sonrası birtakım semptomların olmasıdır. Bu semptomlar safra yollarıyla ilgili ya da başka bir hastalığa bağlı olabilir. Örneğin gastroözefageal herni ya da peptik üğlsere bağlı şikayetleri olan bir hastaya kolesistektomi uygulandığında doğal olarak bu hastalıktan kaynaklanan şikayetler geçmeyecektir.
⦁ Safra Yollarına Ait Lezyonlar:
⦁ Rezidüel koledok taşları
⦁ Endoskopik ⦁ sfinkterotomi
⦁ Koledok striktürleri
⦁ %80’i kolesistektomiden sonra görülür.
⦁ Koledokoduodenostomi
⦁ Koledokojejunostomi
⦁ Koledoko-koledokostomi
⦁ Duktus sistikus dilatasyonu
⦁ Malign tümörler
⦁ Safra Yolları Dışı Nedenler
Hiatus hernisi (gastroözofageal ⦁ herni)
⦁ Duodenal veya Peptik ülser
⦁ Kolon veya Gastrik Karsinom